Registro tarjeta digital

Tarjeta virtual Ch Salud

Datos de registro

Código promocional*

(inserte el Código promocional que ha recibido por email)

DNI con letra sin espacio*

(inserte su DNI con letra sin espacio)

Usuario/Email*

(este email será el que le dé acceso a su tarjeta digital)

CONTRASEÑA*

(esta contraseña será la que le dé acceso a su tarjeta digital)

CONFIRMACIÓN DE CONTRASEÑA:*

Tomador/titular

NOMBRE:*

APELLIDOS*

N.I.F.

Fecha nacimiento*

SEXO*

ESTADO CIVIL*

HIJOS*

Domicilio:

PROVINCIA*

LOCALIDAD*

DIRECCIÓN*

CP*

TELÉFONO*

Beneficiarios

Estoy de acuerdo y acepto las
condiciones generales *

Todos los campos (*) son obligatorios